Défaillances techniques et erreurs humaines ont causé l'accident du Rio-Paris

L'accident du vol d'Air France Rio-Paris, qui a fait 228 morts le 1er juin 2009, résulte d'une combinaison de facteurs techniques et humains, selon les conclusions d'un rapport officiel publié le 5 juillet à l'issue de trois années d'investigations.

Alain Bouillard (gauche), directeur de l'enquête du BEA, et Jean-Paul Troadec, directeur du BEA le 5 juillet lors d'une conférence de presse.

Le Bureau enquêtes et analyses (BEA), organisme d'État français chargé des investigations en matière de sécurité aérienne, émet 41 recommandations de sécurité à l'intention du constructeur Airbus et de la compagnie Air France.

Il pointe du doigt à la fois des défaillances résultant de l'ergonomie de l'avion (un Airbus A330) et des actions inappropriées des pilotes aux commandes qui, soumis à un fort stress, n'ont jamais perçu la situation de décrochage.

S'agissant de l'élément déclenchant, le BEA retient définitivement le givrage des sondes de vitesse Pitot (fabriquées par Thales) qui a conduit à une incohérence temporaire entre les vitesses mesurées.

"Deux événements ont conduit à l'accident, l'obstruction des sondes de vitesse Pitot et la non reconnaissance du décrochage" par les pilotes, a déclaré Jean-Paul Troadec, directeur du BEA lors d'une conférence de presse. "L'équipage était dans un état de perte quasi totale de la situation", a-t-il ajouté.              

Incompréhension totale

Si les enquêteurs soulignent la mauvaise réaction de l'équipage face à une situation inhabituelle et une incompréhension totale de la situation, ils notent aussi un défaut de leur formation. Ils relèvent qu'ils ont pu être induits en erreur par les directeurs de vols (DV).

Ces instruments, qui auraient toutefois dû être déconnectés par l'équipage après le début de la séquence d'incidents, "ont pu conforter l'équipage dans ses actions, bien qu'inappropriées", a admis le BEA.

"Le directeur de vol donnait des ordres à cabrer (l'appareil) qui ont probablement influé sur le pilote en fonction", a déclaré M. Troadec. "Les pilotes se raccrochent à ce qu'ils suivent habituellement (...) Lorsqu'on a perdu conscience de la situation, on se raccroche à ce qu'on a l'habitude de suivre", a renchéri Alain Bouillard, directeur de l'enquête.

"En l'absence de formation spécifique... l'immense majorité des équipages aurait suivi les informations du directeur de vol", a affirmé Louis Jobard, porte-parole du Syndicat national des pilotes de lignes Air France.

Le BEA s'est par ailleurs efforcé d'expliquer pourquoi l'équipage n'a pas pris en compte l'alarme de décrochage (stall) qui a retenti à de multiples reprises. Cela peut être "la conséquence de l'absence d'identification de l'alarme sonore, de l'apparition au début de l'événement d'alarmes furtives pouvant être considérées comme non pertinentes", conclut le BEA.

Sébastien David, chef d'un groupe de travail sur les facteurs humains dans le cadre de l'enquête, souligne qu'un état de stress intense peut conduire le cerveau à ignorer les alarmes.

AFP/VNA/CVN

 

 

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